המגבלות בהבנת הנרקיסיזם הפתולוגי, בתיאוריית העצמי של קוהוט
תקציר המאמר בעברית
המאמר: reflections on Kohut's theory of self psychology and pathological narcissism: limitations and concerns
לתיאוריית העצמי של קוהוט קיימת השפעה עצומה על תפיסת הנרקיסיזם בקרב הקהילה המקצועית, בשל שימת הנרקיסיזם בלב התיאוריה עצמה. על כן, בצד תרומתה המשמעותית של התיאוריה לתחום הנרקיסיזם, חשוב להצביע על מספר ליקויים או מגבלות בתיאוריה, העלולים לפגום ביכולת לאבחן נכון את הפרעת האישיות הנרקיסיסטית ודבר זה עלול להוביל לטיפול פחות מותאם בהפרעה הנרקיסיסטית. במאמר זה אני מציגה את הבעייתיות בתיאוריה, כפי שאני רואה אותה, הקשורה בזיהוי ואבחון של הנרקיסיזם. אתייחס לבלבול הקיים בין מושג הנרקיסיזם למושג העצמי: הנרקיסיזם קשור בעצמי (תחושת עצמי גרנדיוזית) אך אינו זהה לו. בלבול מושגי זה, עלול להטעות ולגרום לייחוס נרקיסיזם למטופלים שאינם נרקיסיסטיים בהכרח, אלא בעלי עצמי שאינו מגובש דיו. כמו כן שיטת האבחון הנתמכת בעיקר על נוכחותם של העברות זולתעצמי במסגרת הטיפולית (כפי שקוהוט הציע), אינה מספקת ועלולה במקרים לא מעטים, לגרום לאבחון מוטעה של ההפרעה הנרקיסיסטית, בשל הופעתן השכיחה של העברות זולת עצמי, אצל מטופלים שאינם בעלי הפרעת אישיות נרקיסיסטית. כמו כן אסביר מדוע לדעתי, גישתו של קוהוט לנרקיסיזם צרה ופשטנית מידי ואינה לוקחת בחשבון, את עולמו המורכב והדינמי של הנרקיסיסט הכולל רגשות, צרכים ותכנים מנטליים שונים הקשורים בפונקציה ההגנתית של הנרקיסיזם ומערכת היחסים עם אובייקט נפרד (בניגוד להדגשתו של קוהוט את היחסים עם selfobject).
הליקוי באבחון הנרקיסיזם הפתולוגי 1. לאן נעלמה הגרנדיוזיות? הגרנדיוזיות היא ליבת הנרקיסיזם ועל כן לדעתי, לא ניתן לאבחן אדם כבעל הפרעת אישיות נרקיסיסטית, כאשר תכונה זו אינה דומיננטית באישיותו (באופן גלוי או סמוי). שיטתו של קוהוט עלולה לגרום לאבחון מוטעה של נרקיסיזם (אבחון נרקיסיזם גם ללא תכונת הגרנדיוזיות) בשל הזהות שיצר בין מושג העצמי למושג הנרקיסיזם ( (meissner, 2008) . קוהוט הדגיש אף הוא את הגרנדיוזיות, כמרכיב עיקרי בהבנה ובתיאור הנרקיסיזם (kohut, 1966 ) אך תוך כדי התפתחותה של התיאוריה, נראה כי הגרנדיוזיות כתכונה אישיותית מרכזית האופיינית להפרעת האישיות הנרקיסיסטית, נדחקה לשוליים . עם זאת יש להדגיש, שקוהוט המשיך להתייחס לגרנדיוזיות כצורך התפתחותי מרכזי,
שיש לספקו עי' הזולתעצמי (דרך ה-mirroring ) לבניית עצמי לכיד ובריא, צורך התפתחותי ולא בהכרח תכונה דומיננטית באישיותו של הנרקיסיסט. אני מניחה, שהבלבול הקיים בתיאוריה הקוהוטיאנית , בין מושג העצמי למושג הנרקיסיזם והזהות שקוהוט יצר בין שני המושגים, גרם לדחיקתה של תכונת הגרנדיוזיות הנרקיסיסטית למקום פחות מרכזי: מבחינתו של קוהוט, כל מה שמתקשר לעצמי ולתהליכים המעצבים ומחזקים אותו, הוא נרקיסיסטי בהגדרה, גם אם אינו מתקשר לגרנדיוזיות. דבר זה בא למשל לידי ביטוי בהוספת הצורך בתאומות לצרכים הנרקיסיסטיים של שיקוף ואידאליזציה (kohut, 1984 ). למושג זה, אין קשר הכרחי לחוויית גדלותו של העצמי ולנרקיסיזם, לפעמים אפילו מנוגד לו, היות ולנרקיסיסט חשוב לראות את עצמו שונה ומיוחד . בנוסף לכך, בכתביו האחרונים, ניכרת הבחנה לא מספקת בין אנשים הסובלים מהפרעת אישיות נרקיסיסטית לבין האוכלוסייה הרחבה. קוהוט מקשר בין עצמי לקוי לאבחן הפרעת אישיות נרקיסיסטית, דבר שמטשטש את האבחנה בין אנשים נרקיסיסטיים לאנשים בעלי פתולוגיות ואפיונים אישיותיים אחרים. ביקורת נרחבת על הבלבול המושגי בין העצמי לבין מושג הנרקיסיזם, ניתן למצוא במאמרו של מייסנר על העצמי ( Meissner, 2008 ). במאמר זה הוא מציין שזוהי רדוקציה להתייחס לעצמי רק כנרקיסיסטי. הוא אזכר תהליכים חיוניים, הקשורים בהתגבשותו של העצמי, שאינם נרקיסיסטים בהכרח, כמו למשל: תהליך הספרציה -אינדוידואציה, גיבוש הזהות המינית או יחסים בין אישיים ואינטר-סובייקטיביים. אבחון הנרקיסיזם רק על פי העברות של זולת עצמי: קוהוט האמין, כי הדרך הנכונה לאבחון הנרקיסיזם, היא בעיקר, על פי סוג הטרנספרנס המיוחד שמתפתח בטיפול באנשים נרקיסיסטיים (kohut, 1984, kohut@wolf,1978 ) . המטפל על פי קוהוט הנתפס כשלוחה של העצמי (selfobject), שתפקידה לתחזק ולייצר מבנים בעצמי הרעוע. סוג ההעברה שנוצרת , מצביעה על הפגם הספציפי בעצמי של המטופל. קוהוט האמין שהעברות הנרקיסיסטיות (או העברות של זולת עצמי – כפי שכינה אותם מאוחר יותר), הם אלה המעידים על ההפרעה הנרקיסיסטית והם הקריטריון המרכזי לאבחון הפרעת האישיות הנרקיסיסטית. גישה זו עלולה לגרום לאבחון מוטעה של נרקיסיזם, אצל מטופלים בעלי עצמי לא מגובש, הנוטים לפתח העברות של זולתעצמי, אך אינם בעלי הפרעת אישיות נרקיסיסטית לאן נעלם עולמו המורכב של הנרקיסיסט? קוהוט לא התייחס לפונקציה ההגנתית שבנרקיסיזם, דבר שחוטא לדעתי בפשטנות יתר ובתפיסה צרה מידי של האישיות הנרקיסיסטית. גישה זו לא לוקחת בחשבון עולם מורכב ודינמי של רגשות , תכנים, צרכים ומשאלות המאיימות על הנרקיסיסט והתגוננותו של הנרקיסיסט מפניהם. עמדה זו של קוהוט, מנוגדת לדעתם של רוב התיאורטיקנים והחוקרים המרכזיים בתחום, הרואים את נפשו המורכבת והמסוכסכת של הנרקיסיסט ומאמינים כי
לנרקיסיזם יש תפקיד הגנתי משמעותי, כמו קרנברג, מסטרסון, רוטשטיין, מודל, סמינגנטון , ברומברג ואחרים. הפונקציה ההגנתית של הנרקיסיזם , קשורה במידה רבה, במערכת יחסים עם אובייקט נפרד וזאת בניגוד ליחסים עם זולת עצמי, כשהאחר נתפס כחלק מהעצמי. אין ספק שהנרקיסיסט נוטה לראות את האחר כזולת עצמי (בכך אני מסכימה לגמרי עם קוהוט), אך הדבר נובע במידה רבה, ממניעים הגנתיים, ומהתכחשות לאחרותו המאיימת של הזולת (Bromberg,2009 Bollas,2000 ). תחושות וצרכים כמו תלות, קנאה, נחיתות, המאיימים על הנרקיסיסט, מופיעים בהקשר ליחסים עם אחר נפרד ולא עם זולתעצמי. המרכזיות שקוהוט העניק לגישה האמפטית של המטפל מול המטופל, ממחישה אף היא, את המשמעות הרבה שקוהוט העניק ליחסים עם זולתעצמי בניגוד ליחסים עם אחר נפרד: העמדה האמפטית , שלמעשה אינה מותירה מקום לאחרותו של המטפל ושל עולמו הסובייקטיבי, דבר שעלול לצמצם את היכולת לעבד בתוך היחסים הטיפולים צרכים ורגשות שונים, הקשורים הקשורים באופן בלתי נפרד, ליחסים עם אחר נפרד .